哪里的创新药使用环境更友好？从“特例单议”数据可以看出各省份的支持力度。
近日，国家医保局披露了全国各省份“2025年特例单议工作推进情况”（下称“通报”）。通报结果显示，截至今年5月8日，全国32个省级行政单位共计申报243.4679万例特例单议病例，申报成功的达到207.0803万例，申报成功率为85%。其中，上海特例单议申报通过率为99%，位列全国第一。
特例单议机制是按病种付费的重要配套机制，主要是针对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等不适合按病种标准支付的病例。由医院自主申报，经过专家评审通过后可据实或追加支付。
通报同时显示，全国特例单议病例共计获医保基金支付612.64亿元，其中，医保基金结算追加支付263.92亿元。由此推算，在全国通过特例单议申报的病例中，有约四成医保支付金额是通过追加支付的方式获得。
上海高通过率样本解码
在医保支付方式改革中，“特例单议”制度可以视为给创新药械和新技术使用所开辟的一条“绿色通道”。将使用新药新技术导致医疗费用偏高的情形纳入特例单议，可以减少医院和医生开展技术创新、应用创新药械的后顾之忧，稳定创新药械企业的市场预期。
所以，特例单议的申报量、申报通过率以及相关病例获医保基金的支付金额，一定程度上反映了该省份对创新药临床应用的友好程度。
第一财经记者注意到，在国家医保局此次通报中，上海特例单议申报通过率为99%，位列全国第一。
截至今年5月8日，上海特例单议申请病例数量为52777例，审议通过对特例单议病例数达到52408例。
2025年10月发布的《上海市全面深化药品医疗器械监管改革促进医药产业高质量发展的若干措施》提出，在国家医保药品和“新优药械”产品目录发布1个月内，根据临床需求和医院特色，及时配备使用。探索“新优药械”从研发到使用的高效对接机制，优化临床急危重症抢救不可替代新药的入院流程，逐步实现由30个工作日缩减至15个工作日。
按照国家医保局厘定的特例单议工作规则，各省份按月或季度开展特例单议评审，并定期对结果进行公告。
有受访业内人士认为，考虑到上海创新药械获批数量较多且“进院”路径通畅，高精尖和疑难重症病例集聚，医疗机构对特例单议的名额竞争理论上应该更为激烈。在此背景下，还能够达到99%的申报通过率，一方面表明当地特例单议的遴选规则和审核机制较为严格，高水平医院能够对高倍率病例实现精细化管理，避免过度申报，并能与医保部门达成有效的事前沟通；另一方面也在某种程度上反映出当地医疗机构开展新技术、使用创新药械，并不单纯依赖特例单议这一“绿色通道”——除了特例单议制度外，当地对创新药械的医保激励路径还有除外按实支付、单独支付、倾斜支付等。
按照国家医保局相关规定，特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG（按病组付费）出院总病例的5%或DIP（按病种分值付费）出院总病例的5‰。经过角逐后获得“特例单议”身份的病例中，理论上，创新药械、新技术对医疗费用造成的影响相对较大。
所以，衡量一个地区通过特例单议制度对创新药械的支持程度，不仅要看申报通过率，也要看当地医保基金对申报成功病例的支付补偿程度。
根据通报，在上海，52408例通过审议的特例单议病例共计获得15.6亿的医保基金结算追加金额。第一财经由此推算，上海医保基金的例均追加额度达到2.98万元，这一例均追加数额在所有省级行政区中也排名靠前。
临床“拥抱”创新药不只需要“特例单议”
上海之外，广东、天津、贵州、山西等地的特例单议申报通过率也超过95%。
从申报的绝对值数量来看，四川医疗机构申报积极性最高——有39.655万病例被申报特例单议，这一数值达到全国申报总量的16%左右。广西、河南、安徽、山东等人口大省份的特例单议申报数量也居于全国前列。
与上海情况类似，北京、浙江、海南等经济和医疗水平较高，或对创新药械支持政策较完善的地区，特例单议的申报数量在全国排名居中，但医保基金的例均追加额度较高。
在海南，5601例申报成功的特例单议病例共计获得1.81亿元医保基金结算追加金额，医保基金的例均追加额度达到3.23万元；北京和浙江特例单议申报通过率分别为87%和82%，分别有42517例和51371例病例通过审核，医保基金例均追加额度分别约为2.11万元和3.04万元。
同样与上海的做法类似，这些省份对于创新药械、新技术的“一揽子”医保支付支持政策，包括但不限于特例单议。
在海南，当地去年8月发布的《海南省关于进一步支持生物医药产业高质量发展的若干政策措施》提出，在DIP/DRG医保支付方式改革中合理设计生物创新药的除外支付、特例单议机制。
在浙江，去年9月国家医保局官网刊文介绍了该省激励创新药合理临床使用的试点做法。该文称，当地在出台《浙江省按病组（DRG）付费特例单议试行办法》，完善特例单议适用范围、结果应用等要求的同时，建立国谈药单独激励机制，明确以住院使用国谈药金额为基数，年终清算时按不超过10%的比例折算成点数予以追加。在该省2024年DRG清算中，共计兑现国谈药品单独激励6亿元。此外，还计划在去年9月底出台一批创新药技术激励目录，并动态实施调整，对创新药在DRG中给予激励。
今年，《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（2026年）》也提到，探索通过现有价格项目兼容、附条件新增价格项目等多种方式，满足创新医疗器械临床需求；落实特例单议、新药新技术除外支付等配套机制。
一种业界观点认为，“特例单议”是医保支付方式改革中的一项兜底性政策，但难以常态化地、更大程度地满足医疗技术创新和创新药械临床使用的需求。在用足用好特例单议额度的同时，也应因地制宜地给予更具确定性的激励方案。
不过，对于鼓励医疗机构合理使用创新药械，尤其是医保目录内的创新药械，特例单议仍需要发挥更加重要的作用。与此同时，随着全国按病种付费方案由2.0版升级成3.0版，一些病种分组更贴近临床实际，也能有利于让高难度手术得到合理补偿。而分组调整对应的分值也会发生变化，这又需要各地动态调整特例单议的相关标准。
“下一步，我们将持续完善特例单议机制，鼓励医疗机构根据实际自主申报，指导地方医保部门定期公开特例单议结果，支持新药耗新技术临床应用。”国家医保局称。
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吴斯旻
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